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慎重對待抗菌藥物

時間:2017-11-29 10:39:10  來源:  作者:

 一、抗菌藥物的定義  

  抗菌藥物(Antimicrobial agents)一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物,包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學合成藥物。由細菌、放線菌、真菌等微生物經培養而得到的某些產物,或用化學半合成法制造的相同或類似的物質,也可化學全合成。抗菌藥物在一定濃度下對病原體有抑制和殺滅作用。
二、如何正確使用抗菌藥物
  合理應用抗菌藥物系指在明確指征下,選用適宜的抗菌藥物,并采用適宜的劑量和療程,以達到殺滅病原微生物和控制感染的目的,同時采取綜合療法以增強病人的免疫力,并防止各種不良反應的發生。
  1、樹立病原學觀念,嚴格掌握用藥指征
  抗菌藥物主要用于治療細菌、衣原體、支原體、立克次體、真菌、放線菌和螺旋體所致的感染性疾病,非上述感染原則上不用抗菌藥物,因此在使用抗菌藥物前,明確診斷是合理使用抗菌藥物最關鍵的一步,要求臨床醫師要緊密結合患者的癥狀體征、血、尿常規、病原學檢查等實驗室檢查結果及流行病學資料,提高確診細菌及其他病微生物所致感染的能力,并排除病毒性感染的可能。除病情危重且高度懷疑上述致病原感染外,發熱原因不明者一般不宜使用抗生素,否則會使感染的臨床表現不典型,干擾診斷,延誤正確治療。抗菌藥物對各種病毒性感染并無療效,除合并繼發性細菌感染外,病毒性疾病不宜選用,切忌盲目迎合病人心理或擔心引起醫患矛盾輕率用藥。美國疾控中心和3個相關協會聯合制定了治療呼吸道感染患者合理使用抗菌藥物的臨床應用指南,根據該指南,對于不復雜的急性支氣管炎、無論咳嗽多久,都不推薦給予常規抗菌藥物治療。指南認為,病人對所接受的治療是否滿意,主要取決于醫患之間的溝通,而未必取決于使用抗菌藥物。指南還指導醫生如何向患者解釋不必使用抗菌藥物的道理。
  2、重視病原學診斷和藥敏試驗
  (1)力爭盡早分離病原菌,獲取準確的病原學診斷。力爭在應用抗菌藥物之前,盡早盡快采取相應臨床標本(如血、膿汁、痰、尿、腦脊液等),立即送至微生物實驗室進行涂片染色檢查及細菌鑒定,必要時可多次連續采樣送檢,進行細菌計數、細胞學檢查等,迅速明確致病原。在一般細菌培養連續呈陰性而又不能排除細菌性感染時,除作涂片鏡檢外,還應考慮進行微需氧菌、厭氧菌及真菌等培養,對于特殊種類致病原(如軍團菌屬、支原體、衣原體等)還可配合血清學檢查進行診斷。(2)常規進行藥敏試驗。病原菌查明后應常規進行藥敏試驗,體外藥物試驗是臨床選用抗菌藥物的重要依據,選用敏感抗菌藥物治療,臨床治愈率達80%以上。醫院感染控制標準要求:使用抗菌藥物的藥物敏感試驗率不少于70%。對醫院內感染或嚴重感染、混合性感染者,必要時做聯合藥敏試驗。(3)規范留取樣本,科學評價。目前在不少醫院已廣泛開展細菌培養,但由于標本留取不規范,培養技術不嚴格,臨床醫師欠缺藥敏結果結合患者臨床表現予以科學評價的能力而影響藥物治療效果。這就要求臨床醫師首先要規范留取樣本,虛心與微生物檢驗師多溝通,對某些嚴重感染的患者聽取檢驗師怎樣留取或提取何種標本的建議,必要時由檢驗師親自提取標本。其次,細菌培養與藥敏試驗結果存在假陰性和假陽性,必須結合臨床表現評價其意義,如:病原體檢驗陽性并非就是感染,或一定是該病原菌感染,需要依據感染部位、病人臨床表現特點以及病人不同病理、生理特點來綜合分析。如細菌多次培養為同一種病原體,病人又有感染的表現,可診斷為致病病原菌,而如果病人無感染表現,雖細菌培養陽性,或重復培養結果有變化,則可能為污染菌或正常菌群;如果標本來自密閉腔,如:血液、腦脊液、漿膜腔液檢出細菌,排除操作污染可能,即可診斷為致病病原菌。再次實驗室病原菌培養及藥敏還受技術及設備條件的約束,還需醫院多投入,臨床醫師及檢驗師在現有的條件下,緊密配合,積極取得有價值的實驗數據。
  3、科學地進行經驗治療
  臨床診斷一旦確定甚至僅屬于高度可疑感染即應及早開始經驗性治療,不能等待病原學診斷報告后才開始抗菌治療:(1)預測病原菌。應根據病人臨床表現、標本涂片、感染部位、好發病原菌及特征進行預測,例如嚴重細菌感染患者出現遷移性膿腫,多考慮由金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌等引起,因為金葡菌產生的透明質酸,消化鏈球菌與類桿菌產生的肝素酶有助于細菌擴散入血;如感染部位有氣體產生,組織缺血壞死,膿液惡臭常示由厭氧菌所致;膿液呈帶熒光的黃綠色示銅綠假單胞菌感染;感染組織壞死,周緣呈黑色提示為產黑類桿菌感染;慢性竇道、膿液似豆渣常為結核性病變;厭氧菌感染伴膿血性黃疸要考慮為產氣莢膜桿菌所產生α毒素所致。(2)參考經典權威著作介紹的經驗療法,本院或本病房近期藥敏統計資料,針對最可能的致病原,選擇可能敏感的廣譜抗菌藥物,一般感染類患者用藥3-5天,重癥感染患者用藥48小時后,可根據臨床反應決定是否需要更換所用抗菌藥物。
  4、根據抗菌藥物藥效學、藥動學特點及參數選擇藥物
  藥敏結果報告之后要根據藥敏結果選擇MIC值較小并在感染部位達到較高濃度的窄譜抗菌藥物。藥敏結果報告之前,經驗用藥要緊密結合抗菌藥物藥效學、藥動學特點及參數選擇藥物,設計給藥方案:(1)藥效學特點:各類及同類中每種抗菌藥物具有獨特的藥效學特點,如大環內酯類適用于輕、中度G+球菌、軍團菌和支原體等感染;第三代頭孢抗菌活性強、抗菌譜廣,但長期應用易引起菌群失調,故不作一線用藥,主要適用于以革蘭陰性菌為主的院內感染、嚴重敗血癥、免疫功能低下合并感染等難治性感染的治療;碳青霉烯類主要用于革蘭陰性產酶菌、多重耐藥菌為主的嚴重感染、混合感染、院內感染和免疫缺陷者感染;頭孢他啶主要用于綠膿桿菌感染;萬古霉素主要用于耐藥金葡菌感染;美羅培南與亞胺培南相比,引起中樞神經系統不良反應發生率顯著較低,適用于老年人、腎功能不全者或有中樞神經系統病患史者。(2)重要藥效學參數:抗菌藥物體內活性指標Cmax/MIC和AUC/MIC(AUIC)、最小抑菌濃度(MIC)、血清藥物峰濃度(Cmax)、24小時曲線下面積(AUCo-24h)、突變濃度(MPC)、突變選擇窗(MSW)。MSW是指防突變濃度與MIC之間(MPC為上限,MIC為下限)的濃度區間。抗菌藥物依據藥效學特征可分為兩大類:時間依賴型和濃度依賴型:①時間依賴型:這類抗菌藥物(如β-內酰胺類、大環內酯類、林可霉素類)的作用主要取決于其在感染部位濃度高于MIC的時間(T>MIC)。如β-內酰胺類抗生素T>MIC為50%~60%時療效較好,所以此類藥物給藥劑量和給藥間隔設計,不要隨意增加藥物劑量或減少給藥次數,以免療效低下。②濃度依賴型抗生素(氨基苷類、喹諾酮類):藥效學作用發揮程度與血液藥物濃度相關,要求Cmax/MIC>8~12時或(和)AUIC>125~250時抗菌作用較好。藥物Cmax應盡量在MPC以上、安全濃度以下,但當藥物濃度達到MIC的4倍時,不可再增加劑量,否則會導致全身性不良反應增多,所以此類藥物在給藥劑量和給藥間隔設計時,盡量做到大劑量足量給予,不要隨意減量增次。(3)抗菌藥物后效應(PAE)。一般作用于細菌細胞核糖體抑制蛋白質合成的藥物,如氨基苷類、大環內酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環素類等抗生素有很明顯的PAE,可適當延長給藥間隔時間,減少給藥次數。(4)在藥效學基礎上依據藥代動學選藥:要了解各類抗菌藥物在體內吸收、分布、代謝和排泄的規律,有針對性選擇在感染部位能達到抑菌或殺菌濃度的抗菌藥物,如腦膜炎病人要選用容易透過血腦屏障的抗菌藥物:青霉素G、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松等;某些深部組織感染如肺內感染、腎盂腎炎、亞急性細菌性心內膜炎等可選擇血濃度高、膜通透性強、組織濃度較高的抗菌藥物,如酰脲類青霉素(哌拉西林等)、氟喹諾酮類抗菌藥物等。
  5、密切觀察抗菌藥物治療效果
  針對感染使用抗菌藥物時,要密切觀察抗菌藥物的治療效果,在有病原學檢查結果時,要注意所使用的藥物是否對病原體敏感?觀察治療效果,包括觀察感染的局部癥狀是否好轉,如局部紅腫痛熱功能障礙是否逐漸好轉?分泌物是否減少?傷口是否逐漸愈合?全身中毒癥狀是否好轉(如體溫下降、精神狀態好轉、增快的脈搏減緩,血白細胞和中性粒細胞恢復正常等)等?對于抗感染治療效果不好的病例,要分析具體原因,如診斷是否正確,選藥是否正確合適,是否細菌已產生耐藥性,病人是否存在免疫功能低下的情況,是否需要外科引流等。更改抗菌藥物不宜過頻(快),一般感染觀察48~72小時,重癥感染一般觀察24~48小時,感染得到控制,體溫、血象等臨床癥狀恢復后3~5天,一般感染即可停藥,對真菌感染、敗血癥等感染患者具體情況具體分析,適當延長給藥時間。
  合理使用抗菌藥物,預防和控制醫院感染是保障病人安全、提高醫療質量以及維護醫務人員職業健康的一項重要工作,上級衛生行政部門已高度重視,醫院管理年工作中其所占分值逐年遞增。2006年合理使用抗菌藥物、醫院感染分別占70分、140分。作為臨床一線的醫務工作者,您是否已經認識到此項工作的重要性,從切合本人健康安全自身利益高度認識,自覺踐行抗菌藥物應用,控制醫院感染各項規章制度及操作規程。
三、公眾使用抗菌藥物的誤區
  由于對抗生素相關知識的不了解,很多消費者都或多或少地陷入了一些使用抗生素的誤區,這就是很多抗生素被濫用的源頭所在。   
 
  誤區1:抗生素=消炎藥  
  抗生素不直接針對炎癥發揮作用,而是針對引起炎癥的微生物起到殺滅的作用。消炎藥是針對炎癥的,比如常用的阿司匹林等消炎鎮痛藥。    多數人誤以為抗生素可以治療一切炎癥。實際上抗生素僅適用于由細菌引起的炎癥,而對由病毒引起的炎癥無效。人體內存在大量正常有益的菌群,如果用抗生素治療無菌性炎癥,這些藥物進入人體內后將會壓抑和殺滅人體內有益的菌群,引起菌群失調,造成抵抗力下降。日常生活中經常發生的局部軟組織的淤血、紅腫、疼痛、過敏反應引起的接觸性皮炎、藥物性皮炎以及病毒引起的炎癥等,都不宜使用抗生素來進行治療。    
 
  誤區2:抗生素可預防感染  
  抗生素僅適用于由細菌和部分其他微生物引起的炎癥,對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素治療有害無益。抗生素是針對引起炎癥的微生物,是殺滅微生物的,沒有預防感染的作用,相反,長期使用抗生素會引起細菌耐藥性。  
 
  誤區3:廣譜抗生素優于窄譜抗生素  
  抗生素使用的原則是能用窄譜的不用廣譜,能用低級的不用高級的,用一種能解決問題的就不用兩種,輕度或中度感染一般不聯合使用抗生素。在沒有明確病原微生物時可以使用廣譜抗生素,如果明確了致病的微生物最好使用窄譜抗生素。否則容易增強細菌對抗生素的耐藥性。  
 
  誤區4:新的抗生素比老的好,貴的抗生素比便宜的好  
  有不少人迷信新近推出的高價藥、新藥、特效藥,似乎治病非它們不可,對一般常用藥不屑一顧。其實每種抗生素都有自身的特性,優勢劣勢各不相同。一般要因病、因人選擇,堅持個體化給藥。例如,紅霉素是老牌抗生素,價格很便宜,它對于軍團菌和支原體感染的肺炎具有相當好的療效,而價格非常高的碳青霉烯類的抗生素和三代頭孢菌素對付這些病就不如紅霉素。而且,有的老藥藥效比較穩定,價格便宜,不良反應較明確。  
  另一方面,新的抗生素的誕生往往是因為老的抗生素發生了耐藥性,如果老的抗生素有療效,應當使用老的抗生素。 
 
  誤區5:使用抗生素的種類越多,越能有效地控制感染    現在一般來說不提倡聯合使用抗生素。因為聯合用藥可以增加一些不合理的用藥因素,這樣不僅不能增加療效,反而降低療效,而且容易產生一些毒副作用、或者細菌對藥物的耐藥性。所以合并用藥的種類越多,由此引起的毒副作用、不良反應發生率就越高。  
  一般來說,為避免耐藥和毒副作用的產生,能用一種抗生素解決的問題絕不應使用兩種。  
 
  誤區6:感冒就用抗生素  
  病毒或者細菌都可以引起感冒。病毒引起的感冒屬于病毒性感冒,細菌引起的感冒屬于細菌性感冒。抗生素只對細菌性感冒有用。其實,很多感冒都屬于病毒性感冒。嚴格意義上講,對病毒性感冒并沒有什么有效的藥物,只是對癥治療,而不需要使用抗生素。大家可能都有過這種經歷,感冒以后習慣性在藥店買一些感冒藥,同時加一點抗生素來使用。實際上抗生素在這個時候是沒有用處的,既是浪費也是濫用。   
 
  誤區7:發燒就用抗生素  
  抗生素僅適用于由細菌和部分其他微生物引起的炎癥發熱,對病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、傷風、流感等患者給予抗生素治療有害無益。咽喉炎、上呼吸道感染者多為病毒引起,抗生素無效。  
  此外,就算是細菌感染引起的發熱也有多種不同的類型,不能盲目地就使用頭孢菌素等抗生素。比如結核引起的發熱,如果盲目使用抗生素就會耽誤了正規抗癆治療,最好還是在醫生指導下用藥。   
 
  誤區8:頻繁更換抗生素  
  抗生紊的療效有一個周期問題,如果使用某種抗生素的療效暫時不好,首先應當考慮用藥時間不足。此外,給藥途徑不當以及全身的免疫功能狀態等因素也可影響抗生素的療效。如果與這些因素有關,只要加以調整,療效就會提高。  頻繁更換藥物,會造成用藥混亂,從而傷害身體。況且,頻繁換藥很容易使細菌產生對多種藥物的耐藥性。    
 
  誤區9:一旦有效就停藥  
  抗生素的使用也有一個周期。用藥時間不足的話,有可能根本見不到效果;即便見了效,也應該在醫生的指導下服夠必須的周期。如果有了一點效果就停藥的話,不但治不好病,即便已經好轉的病情也可能因為殘余細菌作怪而反彈。
四、濫用抗菌藥物的危害
  1、誘發細菌耐藥  病原微生物為躲避藥物在不斷變異,耐藥菌株也隨之產生。目前,幾乎沒有一種抗菌藥物不存在耐藥現象。
  2、損害人體器官  抗生素在殺菌同時,也會造成人體損害。影響肝、腎臟功能、胃腸道反應等。
  3、導致二重感染  在正常情況下,人體的口腔、呼吸道、腸道都有細菌寄生,寄殖菌群在相互拮抗下維持著平衡狀態。如果長期使用廣譜抗菌藥物,敏感菌會被殺滅,而不敏感菌乘機繁殖,未被抑制的細菌、真菌及外來菌也可乘虛而入,誘發又一次的感染。
  4、造成社會危害  濫用抗生素可能引起某些細菌耐藥現象的發生,對感染的治療會變得十分困難。
 
  常見的抗生素的不良反應:
  1、肝臟損害  抗生素吸收后在肝臟代謝,故肝臟易受抗菌藥物損害。
  2、腎臟損害  藥物經腸道吸收,吸收后均以原型或代謝物經腎臟排泄,故腎臟最易受到藥物損害。
  3、神經系統損害  中樞神經系統、聽力、視力、周圍神經系統病變以及神經肌肉傳導阻滯作用等。
  4、血液系統損害  各類抗生素在長期和大量應用時都可以影響血細胞的生成,致血細胞減少,包括白細胞及粒細胞減少、血小板減少及全血細胞減少即再生障礙性貧血。
  5、消化道反應  多見惡心、嘔吐、腹脹、便秘等,幾乎所有抗生素都可引起。
 
  慎重使用抗生素,學會合理用藥,堅持做到"四不"原則:
  1、不自行購買  多數抗生素是處方藥物,不要憑想當然到藥店買藥,而應有病先看醫師,憑處方購藥。
  2、不主動要求  抗生素是用來對付細菌的,確有細菌感染時才有療效,需要專業的評估,所以看感冒等日常小病時不要動輒要求醫師開抗菌藥。
  3、不任意服用  對家庭小藥箱中儲備的抗生素類藥,要謹慎使用,最好到醫院確診后,根據醫生的建議服用,千萬不要盲目亂用。
  4、不隨便停藥  一旦需要使用抗生素治療,就要按時按量服藥,以維持藥物在身體里的足夠濃度,因為即便已經好轉的病情也可能因為殘余細菌作怪而反彈。
 
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